Alistair Ritch, Sickness in the Workhouse. Poor Law Medical Care in Provincial England, 1834-1914.

Rochester, University of Rochester Press, 2019, 225 p + annexes.

Une institution peut-elle prendre en charge tous les problèmes sociaux à la fois, faire montre de sévérité à l’égard des travailleurs désœuvrés et de compassion vis-à-vis des orphelins, des vieillards ou des malades ? C’est là une tension forte qui traverse l’histoire de la workhouse anglaise, une structure à laquelle la loi sur l’assistance publique de 1834 (New Poor Law) a confié la tâche de combattre le paupérisme en soumettant les indigents à un régime disciplinaire drastique. L’objectif que le législateur assigne à cette institution est en effet très clair : placer ses pensionnaires dans une situation « moins enviable » (less eligible) que celle du travailleur le plus mal loti, de sorte que l’assistance n’apparaisse jamais comme une alternative au travail, quelles qu’en soient les conditions. Mais dès lors, qu’en est-il de celles et ceux que l’âge, l’infirmité ou la maladie prive, justement, de la possibilité de travailler ? Que leur offrent les workhouses, et à quels soins peuvent-ils prétendre dans ces « Bastilles de la loi des pauvres » ? Telles sont les questions que pose A. Ritch, un médecin gériatre dont l’intérêt pour l’histoire médicale a été aiguisé par une longue pratique professionnelle auprès de patients accueillis dans une ancienne workhouse reconvertie en hôpital au cours du XXe siècle. Ce faisant, l’auteur complète utilement un dossier historiographique déjà passablement épais, un dossier qui fait la part belle aux critiques d’un workhouse system (Crowther) essentiellement punitif, incarnation de l’insensibilité des élites politiques victoriennes et de la brutalité de la transition vers l’économie de marché. De fait, l’essentiel de la littérature consacrée aux workhouses souligne, entre autres, que ces « prisons sans criminels » ne disposaient ni des financements ni des moyens humains nécessaires pour prodiguer des soins de qualité et que, par conséquent, la prise en charge médicale des indigents s’est dégradée au cours du XXIe siècle. Or, selon l’auteur, cette interprétation est par trop univoque : souvent adossée à l’examen de la situation londonienne, elle mésestimerait la diversité et la fécondité des expériences menées en province, notamment dans ces Midlands qui focalisent son attention ; et par ailleurs, centrée sur le traitement de la « question sociale » et sur le sort réservé aux pauvres valides, cette interprétation laisserait dans l’ombre les efforts engagés, au sein même des workhouses, pour gérer la « question sanitaire ». Dans le sillage des travaux de M. Crowther, A. Digby ou S. King, A. Ritch s’emploie donc, sinon à réhabiliter les workhouses, du moins à montrer qu’elles ont joué, localement, un rôle déterminant vis-à-vis des malades pauvres.

La démonstration de l’auteur s’appuie sur une enquête historique très fouillée mettant plus particulièrement en lumière l’activité de deux workhouses du centre de l’Angleterre : celle de Birmingham, la grande ville industrielle qui fut aussi le berceau du « socialisme municipal », et celle de sa voisine, Wolverhampton, siège d’un regroupement administratif (union) opéré par la New Poor Law au cœur du Pays noir. Cette démonstration suit un plan thématique : l’auteur s’intéresse successivement aux différents types de malades accueillis dans les workhouses, au rôle de ces établissements dans la lutte contre les pathologies infectieuses, à la prise en charge des troubles mentaux, mais aussi aux pratiques soignantes, aux thérapeutiques proposées aux patients ainsi qu’au personnel médical. La tâche à laquelle il s’attelle est cependant ardue car si, sur ces différents points, des sources documentaires existent, elles sont souvent floues ou difficiles à interpréter. De fait, comment apprécier l’activité médicale des workhouses dès lors que cette mission n’a pas été vraiment prévue par le législateur et que son essor, ici ou là, constitue un « accident de l’histoire » (p. 9) ? Par ailleurs, qu’est-ce au juste qu’un pauvre « valide » – un attribut dont la loi de 1834, qui en fait pourtant grand cas, ne donne aucune définition ? Inversement, quels sont les pensionnaires considérés comme « malades » ? S’agit-il seulement de ceux qui sont accueillis dans les infirmeries ou les quartiers spécifiques qu’abriteront bientôt les workhouses, de ceux dont les archives signalent qu’ils ont été dispensés de travailler à un moment donné, ou encore de ceux qui sont réputés atteints de telle ou telle pathologie sévère (emphysème, bronchite, épilepsie, etc.) au terme d’un travail diagnostique parfois assez hasardeux ? Bref, aussi informé et scrupuleux soit-il, l’historien peine à distinguer précisément les malades des autres résidents des workhouses, ou encore les personnes âgées de celles qui sont atteintes de pathologies chroniques. Telle est la difficulté qu’affronte avec succès A. Ritch.

L’auteur brosse en effet un tableau très détaillé de la prise en charge médicale dont les pauvres ont bénéficié dans les deux établissements qu’il étudie plus spécifiquement. Et sur chacun des thèmes examinés dans l’ouvrage, Ritch souligne alors la complexité des arrangements institutionnels locaux et insiste sur l’attention que les gestionnaires de l’assistance publique ont prêtée, de manière générale, aux plus vulnérables des résidents. Le livre rappelle à cet égard que les workhouses ont progressivement joué un « rôle d’hôpital » (p. 29) pour celles et ceux qui n’avaient pas accès aux établissements privés ou qui, trop âgés, jugés incurables ou porteurs d’une maladie d’origine douteuse, étaient exclus des asiles ou écartés sans ménagement des hôpitaux à but non lucratif. Vieillards, infirmes, malades mentaux ou chroniques représentent ainsi, dès les années 1840, une part importante des effectifs à Birmingham ou Wolverhampton : au total, environ un tiers des pensionnaires n’y relèvent pas de la catégorie des pauvres valides. Et contrairement à une thèse maintes fois défendue, Ritch soutient alors que les fous, par exemple, n’étaient pas maintenus dans les workhouses pour des raisons étroitement budgétaires, mais bien parce qu’il n’existait pour eux aucune solution alternative. Reste que pour tous ces pauvres malades ou âgés, la perspective d’un retour à l’emploi se révèle par conséquent assez chimérique, de sorte que les gestionnaires des workhouses sont amenés, contre l’avis des autorités, à en attendrir le régime disciplinaire. À quoi bon, en effet, chercher à dissuader les pauvres de recourir à l’assistance publique lorsque, malades ou diminués, ils sont incapables de travailler sans pouvoir, non plus, être accueillis dans un établissement plus spécialisé – hormis quelques rares et coûteux transferts de patients ? Là encore, à rebours de l’idée selon laquelle les résidents des workhouses étaient invariablement assujettis à un régime de type carcéral, duquel toute forme de superfluité était bannie, l’auteur montre que les malades avaient par exemple accès à différents alcools (vin, bière, spiritueux, etc.) auxquels on prêtait des vertus thérapeutiques au XIXe siècle ; de même, leur alimentation échappait au droit commun : elle était contrôlée par les médecins et adaptée à l’état de santé de chaque patient. Ainsi, à Birmingham, « le régime alimentaire destiné aux résidents les plus gravement malades comprenait, durant les premières années d’application de la New Poor Law, du pain, du potage de lait, de la viande cuite, des pommes de terre, de la soupe, du fromage et des gâteaux à la graisse » (p. 161). On est loin, de toute évidence, d’une application stricte du principe recteur de « moindre attraction » (less eligibility). Et tel est bien, de manière générale, l’argument de l’auteur : au sein des workhouses, le malade est peu à peu traité, non comme un indigent ordinaire, mais comme un patient, dont les modes de prise en charge vont évoluer au rythme des progrès de l’hygiène ou de la médecine – séparation progressive des malades selon la nature de leurs pathologies, aération des salles, recours aux thérapeutiques naturelles puis utilisation de drogues, à l’instar du Calomel ou du Salvarsan, essor de la vaccination à partir du milieu du XIXe siècle, professionnalisation croissante des soignants, etc.

Le récit livré par A. Ritch souligne donc que les responsables des workhouses inventent finalement, dans les interstices ou les silences de la législation sociale, un mode de « gestion médicale des incapacités » (p. 64) adapté à la situation de ceux, nombreux, que l’état de santé condamne à demeurer longtemps intra-muros. Une telle médicalisation de l’institution est évidemment inséparable de l’apparition, puis du renforcement progressif d’un personnel qualifié – en lieu et place de médecins vacataires trop souvent absents ou d’infirmières sans formation choisies parmi les pensionnaires. Les workhouses de Birmingham et Wolverhampton opèrent à cet égard des choix différents, la première disposant de moyens qui lui permettent de s’attacher assez tôt le concours de médecins salariés à temps plein. Mais l’histoire des deux établissements atteste cependant de la lente et difficile amélioration du statut professionnel de ces soignants, souvent décrits comme négligents, incompétents, voire cruels. Selon Ritch, ils sont en réalité confrontés à des conditions de travail durablement éprouvantes : en charge de très nombreux patients tout au long du XIXe siècle, ils peinent à les soulager et sont soumis à des dilemmes éthiques, une situation qui accélère le turnover des médecins ou les pousse à la démission, tout comme elle pénalise fortement le recrutement d’infirmières diplômées qui, à partir des années 1880, revendiquent d’exercer un « métier convenable » (p. 218). En filigrane, l’auteur donne ainsi à voir la naissance du stigmate dont pâtira longtemps – et, selon lui, injustement – la médecine publique anglaise.

Écrit par un praticien hospitalier devenu historien, le livre d’A. Ritch s’apparente donc, en quelque sorte, à un plaidoyer pro domo qui, en mettant au jour l’utilité des workhouses pour tous les malades désargentés, redore aussi l’image ternie d’une médecine des pauvres appelée à se déployer, ensuite, sous les auspices du National Health Service de 1948. Reste que ce livre contribue également à combler une lacune dans l’historiographie. En effet, tandis que les historiens de l’assistance se sont intéressés prioritairement aux indigents valides, les historiens de la médecine ont mis l’accent, pour l’essentiel, sur l’activité des hôpitaux privés, laissant ainsi dans l’ombre les structures publiques, soit deux tiers de l’offre de soins. Or, selon l’auteur, ces institutions ont joué un rôle tout à fait déterminant dans la prise en charge des urgences médicales ou du grand âge, et ce, dans des conditions qui ne signalent aucune détérioration de la qualité des soins après 1834, ni aucun décalage flagrant avec ce qui se pratiquait à l’époque dans les autres établissements de santé. Plus encore, écrit-il, « les installations de la Poor Law ont [aussi] été un élément essentiel dans la gestion et le traitement des pathologies transmissibles en permettant de prévenir localement leur diffusion » (p. 68). Mais si Ritch renseigne fort bien ses lecteurs sur le développement progressif des activités médicales au sein des workhouses et apporte, incidemment, quantité de détails sur l’histoire des maladies, des techniques diagnostiques ou des thérapeutiques, il propose une analyse très centrée sur les pratiques soignantes et le système local de santé. Or, qu’en est-il de l’influence des idées démocratiques, du chartisme ou des acteurs de la nébuleuse philanthropique sur ce processus de médicalisation graduelle des workhouses ? Par ailleurs, les spécificités de cette région des Midlands, marquée notamment par le réformisme social d’un Joseph Chamberlain, maire de Birmingham dans les années 1870, permettent-elles de dégager des conclusions valables ailleurs, ou à une autre échelle ? Bref, le sort des indigents malades était-il réellement meilleur que ne le décrit cette « historiographie plus ancienne » (p. 225), de laquelle A. Ritch cherche à s’éloigner ? Sa thèse, à cet égard, demande à être confirmée pour convaincre complètement le lecteur que la plupart des résidents des workhouses auraient pu, à l’instar de ce Henry Yarwood dont l’auteur exhume le témoignage, remercier les soignants pour « tous leurs soins et toute leur bonté ».

Jacques Rodriguez


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