Nicolas Da Silva, La bataille de la Sécu. Une histoire du système de santé.

Paris, La Fabrique, 2022, 328 p. Préface de Bernard Friot.

« Alors que le régime général de sécurité sociale a été construit en 1946 dans un pays ruiné par la guerre, pourquoi serions-nous incapables aujourd’hui de l’étendre dans un pays qui n’a jamais été aussi riche ? ».

p. 21

Tel est le paradoxe qui sert de point de départ à l’ouvrage de Nicolas Da Silva, La bataille de la Sécu. Économiste, maître de conférences à l’Université Sorbonne Paris Nord, spécialiste de la médecine libérale et du système de santé français, Nicolas Da Silva développe dans ce livre une opposition qui lui sert de fil rouge entre l’État social, « protection santé gouvernée par l’État », et la Sociale, qui « s’est construite, par nécessité, contre l’État et en dehors de toute logique capitaliste » (p. 24). Il insiste sur les moments fondateurs de ces deux traditions de protection sociale, toutes deux nées du conflit : la guerre totale pour le premier, avec la Première Guerre mondiale, et la résistance à l’État et au capital pour la seconde, à travers les mutuelles ouvrières du XIX^e siècle puis le régime général de la Sécurité sociale en 1946. La distinction de ces deux modèles serait nécessaire pour comprendre les évolutions de notre système de santé, puisqu’elle permet de poser la question du « contrôle politique et de la distribution du pouvoir dans les institutions de soin » (p. 25), entre gouvernance étatique et gestion par les intéressés eux-mêmes.

Inscrivant dès l’introduction son approche dans celle de « l’économie politique (de santé) » (p. 22), plutôt que dans une approche « technique », l’auteur explique vouloir « mettre en lumière les raisons qui expliquent l’évolution des institutions du système de santé à travers l’histoire » (p. 22). De ce point de vue, l’étude historique – de 1789 à nos jours – qu’il en propose démontre que les débats actuels sur les difficultés de financement et le prétendu « trou de la Sécu » ou encore l’incompatibilité d’un tel modèle avec la modernité ne sont pas nouveaux. Ils remontent en fait à la création même de ce système à la Libération, voire pour certains à la Révolution française.

Le premier chapitre porte sur le passage du féodalisme au capitalisme lors de la Révolution française, tournant qui interroge la place de l’État dans le renouvellement des institutions du soin. L’érosion des solidarités traditionnelles fragilise d’autant plus les populations soumises à de nouveaux besoins dans le contexte de l’urbanisation et de l’industrialisation. Parmi ses principes universels, la Révolution avait certes imposé l’idée d’un droit au secours. Néanmoins, à la chute de la République montagnarde, l’État refuse de prendre le relais de la charité chrétienne, de même que le capital, par manque de rentabilité. Dès lors, « la prévoyance individuelle pour ceux qui en ont les moyens et la charité pour les plus pauvres font office de politique de santé » (p. 47).

Le deuxième chapitre est consacré à la mutualité, qui apparaît dans un premier temps comme « une solution auto-organisée par le mouvement social » (p. 53) face à l’absence de système obligatoire de financement des soins. Outil de subversion à disposition de la Sociale, la mutualité est toutefois intégrée progressivement au capitalisme, à la suite du décret impérial du 26 mars 1852. Celui-ci témoigne de la « réappropriation étatique des combats ouvriers » (p. 61) afin de maintenir l’ordre établi. Après avoir rappelé l’implication de la mutualité dans la gestion des institutions sociales de la première moitié du XX^e siècle, jusqu’à son adhésion à la Charte du travail de Vichy, l’auteur conclut ce chapitre sur le rôle de la mutualité dans la médicalisation de la société française.

Le chapitre suivant permet à Nicolas Da Silva de développer une idée centrale de son ouvrage, à savoir que l’État social a pour fondement la guerre totale. Les politiques sociales de l’État s’imposent ainsi dans le contexte de la préparation de la guerre, dans sa conduite et dans ses conséquences. L’auteur montre que le nouveau rôle obtenu par l’État, notamment à travers l’économie de guerre et la planification, justifie et favorise son intervention dans le champ de la protection sociale, au détriment de l’auto-organisation ouvrière.

Les contours de la Sociale sont précisés dans le quatrième chapitre, à savoir une « forme de protection sociale auto-organisée contre l’État, contre le capital et contre les formes de paternalisme antérieur » (p. 113). L’auteur insiste sur la construction conflictuelle du régime général, thème qui tranche avec la « lecture historique dominante [qui] insiste sur des circonstances exceptionnelles ayant conduit à une “unanimité nationale” » (p. 123). Selon lui, c’est la réactivation de la Sociale qui est en jeu, et la mobilisation ouvrière qui permet la mise en œuvre des conquêtes sociales de 1946, malgré de multiples oppositions.

Le cinquième chapitre aborde justement la « réappropriation du régime général par l’État social » (p. 147). Cette reprise en main s’exprime par exemple en 1967 à travers les ordonnances Jeanneney, qui font de la Sécurité sociale « un élément parmi d’autres de la politique sociale de l’État » (p. 163). En plus du paritarisme qui porte atteinte à la gestion ouvrière, la création de caisses différentes en fonction des risques sociaux, qui s’équilibraient auparavant dans la caisse unique, crée artificiellement un déficit du régime général. L’étatisation de la Sécurité sociale culmine avec le plan Juppé (1995-1996) et l’instauration des lois de financement de la Sécurité sociale : « on passe d’une logique de réponse à des besoins à une logique d’adaptation à une contrainte budgétaire » (p. 167).

Les deux chapitres suivants insistent sur les modalités à travers lesquelles « l’État social impose sa conception de la sécurité sociale », en subvertissant le sens du régime général : « de chacun cotise selon ses moyens et reçoit selon ses besoins à chacun paie selon ses moyens et reçoit selon son niveau de risque » (p. 171). Ils mettent aussi en valeur la place croissante du capital dans le système de soin, permise par l’État social. En effet, ce dernier solvabilise des secteurs capitalistes de la production de soin, comme les cliniques privées, les complémentaires santé et l’industrie pharmaceutique, dans une logique de « capitalisme politique » qui produit un « gaspillage d’argent public » (p. 207).

Enfin, le huitième et dernier chapitre interprète la pandémie de Covid-19 comme un « accélérateur du capitalisme sanitaire » (p. 245), qui a participé à renforcer l’État social malgré ses échecs répétés. Ce dernier a recours au capital dans la gestion de la crise pour le gouvernement, par exemple à travers des stratégies numériques de traçage ou de télémédecine, puis la stratégie vaccinale. L’auteur analyse ainsi l’économie de guerre justifiée dans les discours par Emmanuel Macron lui-même, qui déclare « Nous sommes en guerre », et appelle à la mobilisation générale.

Synthèse riche et efficace de nombreux travaux sur l’histoire du système de santé et de la protection sociale – dont témoignent l’appareil critique et les nombreuses références citées –, cet ouvrage a également le mérite de rappeler la dimension conflictuelle de cette histoire et « d’insister sur le conflit comme moteur du changement institutionnel » (p. 23). Si cette idée n’est pas nouvelle¹, il semble utile de réaffirmer que, loin d’être le fruit d’un « consensus » ou d’une « unanimité nationale », le régime général est bien davantage une conquête du mouvement social, sous les habits de la Résistance, malgré l’opposition du patronat, de la mutualité, de la médecine libérale, de l’Église ou encore des cadres. Dès lors, on observe que la lutte entre ces deux formes antagoniques que sont l’État social et la Sociale s’inscrit dans l’histoire de la démocratisation de la société française.

Ainsi, on peut regretter que ces oppositions volontairement binaires et simplificatrices aboutissent à une forme de manichéisme, à moins de les considérer comme des idéal-types. On touche ici au ton de l’ouvrage, à rapprocher de l’essai, et à sa dimension militante, qui vise in fine à remettre en cause la théorie de l’État social défendue notamment par Christophe Ramaux². Dès lors, la Sociale renverrait au pôle positif d’un modèle social démocratique, subverti par l’État social, qui en incarnerait le pôle négatif. Si l’auteur reconnaît lui-même qu’il « peut paraître contre-intuitif de critiquer l’État social sans pour autant prendre le parti du capitalisme » (p. 31), c’est que la théorie de l’État qui sous-tend sa réflexion est celle d’un « État prédateur³ ». Ainsi, l’utilisation du concept de « capitalisme politique », développé notamment par l’historien américain Gabriel Kolko⁴, semble pertinente pour analyser la collusion entre les élites politiques et économiques dans le contexte de la seconde moitié du xx^e siècle. En revanche, l’appliquer comme clé de lecture générique de l’État social comporte le risque de naturaliser ce dernier comme un phénomène monolithique et figé, unilatéralement tourné vers une action prédatrice contre la Sociale et jamais comme son allié potentiel.

Que ce soit lors du Front populaire – peu abordé dans l’ouvrage – ou à la Libération, la présence des organisations du mouvement ouvrier au sein même des institutions ne semble pas avoir été de l’ordre du détail dans les conquêtes de la Sociale, obtenant alors force de loi. Ainsi, la complémentarité entre la Sociale et l’État social est symbolisée dans le régime général de la Sécurité sociale par l’action conjuguée de Pierre Laroque, haut fonctionnaire qui rédige les ordonnances d’octobre 1945, et d’Ambroise Croizat, secrétaire de la Fédération des métaux de la CGT et ministre du Travail et de la Sécurité sociale. Alors que ce dernier était au cœur du film de Gilles Perret au titre évocateur de La Sociale, sorti en 2016, la place qui lui est accordée dans le livre est étonnamment réduite. Son nom n’apparaît que trois fois au total – contre sept pour Laroque –, et de façon très succincte, comme lorsqu’il cite « l’appui d’Ambroise Croizat, ministre communiste du Travail entre le 28 novembre 1945 et le 16 décembre 1946 » (p. 134-135) – en réalité du 21 novembre 1945 au 4 mai 1947.

On peut même aller plus loin et soumettre l’hypothèse selon laquelle les grandes conquêtes de la Sociale ont été permises, non pas en quémandant auprès de classes dominantes bienveillantes, mais par le conflit et l’auto-organisation ouvrière, et aussi par une stratégie de présence des organisations ouvrières elles-mêmes dans les institutions étatiques, visant une neutralisation, voire une subversion de l’appareil d’État.

Léo Rosell

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1. Voir notamment l’ouvrage du Centre d’études des relations sociales, Sécurité sociale et conflits de classes, Paris, Les Éditions ouvrières, 1962, celui de G. Madjarian, Conflits, pouvoirs et société à la Libération, Paris, UGE, 1980, ou de B. Friot, Puissances du salariat. Emploi et protection sociale à la française, Paris, La Dispute, 2012 [1998]. [↩]
2. C. Ramaux, L’État social. Pour sortir du chaos néolibéral, Paris, Fayard, 2012 ; Id., Pour une économie républicaine. Une alternative au néolibéralisme, Paris, De Boeck, 2022. [↩]
3. M. Vahabi, P. Batifoulier et N. Da Silva, « A Theory of Predatory Welfare State and Citizen Welfare: The French Case », Public Choice, n° 182, 2019, p. 243-271. [↩]
4. G. Kolko, The Triumph of Conservatism. A Reinterpretation of American History, 1900-1916, New York, The Free Press, 1977. [↩]

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